Невынашивание беременности — это самопроизвольное её прерывание в сроки зачатия до 37-й недели. Невынашивание беременности до 22-х недель относят к самопроизвольным (абортам). Прерывание беременности с 22-й по 37-ю неделю, когда рождается незрелый жизнеспособный ребёнок с массой тела 500-2500 г., ростом 25-45 см называется преждевременными родами.
Проблема невынашивания беременности — одна из основных проблем современного акушерства. В настоящее время частота невынашивания беременности колеблется от 10 до 25%; в I триместре она может достигать 50%, во II триместре — 20%, в III триместре — 30%. Обычно встречается невынашивание беременности, когда происходит её прерывание в I триместре беременности.
Существует привычное невынашивание беременности — это ситуация, когда у женщины в анамнезе имеется 3 выкидыша (по некоторым данным 2 выкидыша) подряд. После каждого выкидыша риск его повторения в следующей беременности возрастает, поэтому каждой женщине, столкнувшейся с этим, необходимо обязательное обследование и медицинское наблюдение. По возможности выявляются причины невынашивания беременности, чтобы иметь возможность сохранить беременность. Если причины привычного невынашивания беременности выявлены, то шансы сохранить беременность достаточно высоки с условием соблюдения всех рекомендаций врача.
Причины невынашивания беременности
Невынашивание беременности, как правило, является следствием не одной, а нескольких причин, оказывающих свое действие одновременно или последовательно. К основным известным факторам, способствующим невынашиванию беременности и самопроизвольного ее прерывания относят: генетические факторы; инфекции, передающиеся половым путем; эндокринные нарушения; иммунные факторы; врожденные и приобретенная заболевания и изменения матки (миома, аномалии развития и т.п.). В клинической практике у 45 - 50% женщин не удается установить истинную причину, из-за которой произошло самопроизвольное прерывание беременности. Эти пациентки составляют группу "необъяснимого" невынашивания беременности. Факторы риска невынашивания беременности можно разделить на 4 группы:
- Социально-биологические факторы: низкое социально-экономическое положение (низкий доход, низкий уровень образования, недостаточное питание); работа связанная с физическим напряжением; психо-социальные стрессы.
- Данные акушерско-гинекологического анамнеза: возраст первородящей матери менее 16 и более 30 лет; преждевременные роды в анамнезе; отягощенный акушерский анамнез.
- Наличие эксрагенитальной патологии: сахарный диабет, артериальная гипертензия, заболевания сердечно-сосудистой системы, бронхиальная астма, заболевания почек (пиелонефрит), привычные интоксикации (приём алкоголя, курение), наркомания.
- Осложнения беременности: многоплодие, многоводие, тазовое предлежание плода (у 20% женщин с тазовым предлежанием роды заканчиваются раньше срока), предлежание плаценты (преждевременные роды возникают в 5 раз чаще), отслойка плаценты (преждевременные роды возникают в 4 раза чаще), внутриматочная инфекция, внутриутробное инфицирование плода, токсикозы 2-й половины беременности.
Имплантация и развитие человеческого эмбриона требует соответствующего места и достаточного кровообращения. Оба этих условия соблюдаются в полости матки. Во время беременности стенки матки быстро адаптирутся к увеличению объему полости матки за счет роста плода. Способность стенок матки приспосабливаться к растяжению зависит от состава мышечных волокон и адекватности кровоснабжения. Нарушение одного из этих факторов может быть причиной невынашивания беременности. Среди основных причин невынашивания беременности выделяют следующие:
- однорогая матка — нарушение развития одного из мюллеровых протоков, вероятнее всего, как следствие нарушения миграции протока к своему нормальному местоположению к моменту слияния (что привело к его исчезновению). В результате имеется только одна маточная труба. Размер полости однорогой матки очень важен для определения вероятности вынашивания. Обычно однорогая матка приводит к самому высокому риску невынашивания по сравнению с другими аномалиями слияния зачатков матки. К сожалению, эффективного лечения этого порока не существует. Однорогая матка часто сочетается с другими аномалиями развития (агенезия почки на стороне отсутствующего мюллерова протока) и осложненным акушерским анамнезом (неправильное положение и предлежание, задержка внутриутробного развития, преждевременные роды, ИЦН);
- двурогая матка — нарушение слияния мюлеровых протоков, приводящее к образованию одной шейки и двух полостей матки. Исход беременности может быть благоприятным, так что лечение не требуется, пока не возникнут проблемы с вынашиванием. Отмечается повышенный риск невынашивания, преждевременных родов и неправильного предлежания (ягодичного). Пациенткам с привычным невынашиванием, двурогой маткой и устраненными другими возможными причинами невнашивания, показано восстановление полости матки оперативно. Период реабилитации длительный (несколько недель). Результат оперативного лечения достаточно успешный, риск невынашивания падает с 90-95% до 25-30% после операции;
- удвоение матки — полное нарушение слияния мюллеровых протоков с удвоением матки и шейки (обе имеют размеры меньше нормальных). Обычно сочетается с наличием перегородки во влагалище. Также наблюдается повышенная частота преждевременных родов и неправильного положения плода;
- внутриматочная перегородка — это остаток ткани с плохим кровоснабжением в полости матки. Образуется перегородка, отходящая от дна матки. Нахождение эмбриона в матке с перегородкой делает весьма вероятным прерывание беременности, преждевременные роды и неправильное положение плода (ягодичное предлежание). Гистероскопическое исправление этого дефекта призводится легко и весьма эффективно. Частота невынашивания у таких пациенток уменьшалась с 80-90% до 10-15% после операции;
- седловидная матка;
- полипы эндометрия — локальное разрастанние эндометрия;
- внутриматочные синехии;
- миома матки — опухоль из гладкомышечных клеток, расположенная в стенке матки;
- травмы и патологии шейки матки;
- аборты, самопроизвольные ;
- многоплодие;
- инфекции;
- недостаточность лютеиновой фазы — заключается в недостаточном влиянии прогестерона на эндометрий;
- гиперсекреция лютеинизирующего гормона;
- тяжелые заболевания щитовидной железы;
- сахарный диабет;
- иммунологические нарушения;
- тромбофилические состояния;
- антитела к ХГЧ;
- хромосомные аномалии и др.
Медицинские обследования при невынашивании беременности
При обследовании до наступления следующей беременности выполняют следующие мероприятия:
- уточняют наличие или отсутствие наследственных, онкологических, соматических и нейроэндокринных заболеваний;
- выясняют наличие воспалительных заболеваний половых органов, и их возбудители (бактерии, вирусы грибы, простейшие). При исследовании на инфекции проводят микроскопическое изучение мазков их мочеиспускательного канала, канала шейки матки и влагалища, ПЦР-диагностику, бактериологическое исследование содержимого канала шейки матки, обследование на вирусоносительство;
- уточняют особенности менструальной и репродуктивной функции (аборты, роды, самопроизвольные выкидыши, в том числе осложненные), другие гинекологические заболевания и оперативные вмешательства, которые имели место раньше;
- в рамках клинического обследование выполняют осмотр, оценку состояния кожных покровов, степень ожирения, определяют состояние наружных и внутренних половых органов. Функциональное состояние яичников, наличие или отсутствие овуляции анализируют по тестам функциональной диагностики (данные температуры в прямой кишке, показатели менструального календаря);
- делают рентгенологическое исследование матки и придатков (гистеросальпингография) — производится на 17-23-й день менструального цикла и позволяет исключить пороки развития матки, внутриматочные синехии, и другую внутриматочную патологию;
- проводят ультразвуковое исследование (УЗИ), которое дает оценку состояние яичников, наличие кист, миомы матки, эндометриоза. При подозрении на наличие внутриматочной патологии и/или патологии эндометрия проводят раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии. При подозрении на наличие эндометриоза, патологию труб и спаечный процесс в малом тазе, при миоме матки и склерополикистозных яичниках необходима оперативная лапароскопия;
- гормональное исследование — выполняют на 5-7-й день менструального цикла при регулярных менструациях и на любой день у пациенток с нарушениями менструального цикла. При этом определяют содержание таких гормонов, как пролактин, ЛГ, ФСГ, тестостерон, кортизол, ДГЭА, 17-оксипрогестерон, прогестерон. Оценивают также функцию коры надпочечников с помощью пробы с дексаметазоном. С целью уточнения аутоиммунного происхождения невынашивания беременности определяют наличие волчаночного антигена, анти-ХГ, антикардиолипиновые антитела, анализируют особенности свертывающей системы крови;
- проводится обследование супруга пациентки, которое включает в себя выяснение наследственных заболеваний, уточнение наличия перенесенных ранее или имеющихся в настоящее время заболеваний различных органов и систем, проводят анализ спермы, проводят обследование на инфекции.
После проведенного обследования намечают комплекс соответствующих лечебных мероприятий, в зависимости от выявленных факторов невынашивания беременности.
Профилактика и лечение невынашивания беременности
Если у женщины уже были выкидыши, обследование до наступления следующей беременности должно быть строго обязательным, что является основной мерой первичной профилактики. Принимая во внимание, что невынашивание беременности является многофакторным заболеванием, при котором у большинства больных имеет место сочетание нескольких причин, то и обследование пациенток должно быть комплексным и включать в себя все необходимые современные клинические, инструментальные и лабораторные методы. Коррекция проблем, которые привели к выкидышу, помогает избежать потери беременности. Важный этап — это I триместр беременности. Многие мамы, страдающие невынашиванием беременности, сталкиваются с тонусом матки, поэтому для нормализации тонуса врачи могут назначить спазмолитические препараты, витамин Е и обязательно необходимо поговорить с женщиной о регуляции деятельности ЖКТ (чтобы избежать запоров). Дополнительно может назначаться гемостатическая терапия, если появилась отслойка хориона или плаценты и гормональная терапия. Если удалось сохранить беременность в первом триместре, то у женщин с невынашиванием беременности есть высокие шансы доношенной беременности — примерно 77% в пользу удачного исхода. В последующем уделяется внимание профилактике плацентарной недостаточности и других проблем.
Если к привычному невынашиванию беременности приводят генетические факторы, и выявляются изменения в кариотипе, то таких будущих родителей должен проконсультировать врач-генетик. Если риск повтора таких проблем в следующих беременностях высок, может рекомендоваться донация яйцеклетки или сперматозоидов. В любом случае такая беременность требует контроля врача-генетика, особое проведение пренатальной диагностики (в т. ч. по показаниям биопсия хориона).
Если невынашивание беременности связано с анатомическими факторами (удвоение матки, двурогая матка, проблема с шейкой матки и пр.) профилактика зависит от патологии. Достаточно большой процент женщин из этой категории факторов приходится на истмико-цервикальную недостаточность. Это недостаточность перешейка и шейки матки. Лечение пациенток с такой патологией проводится еще на этапе планирования беременности. Учитывая то, что шейка матки плохо выполняет свои функции, такие женщины больше подвержены инфицированию полости матки. Если какие-то заболевания выявлены, проводится лечение. Во время беременности за шейкой матки обязательно наблюдают в среднем 1 раз в неделю. При необходимости мониторинг проводят ежедневно, при функциональной ИЦН — не менее, чем через каждые два дня. Такой мониторинг включает осмотр шейки матки в зеркалах, влагалищное исследование и УЗИ (по показаниям). Обычно мониторинг начинают уже с 12-16 недели. Истмико-цервикальная недостаточность часто протекает без симптомов, но могут быть следующие симптомы: слизистые выделения из влагалища с прожилками крови, скудные кровянистые выделения, неприятные ощущения внизу живота и в пояснице, ощущение давления, распирания, колющие боли во влагалище. При этой патологии может быть показана пластика шейки матки. Хирургическое восстановление запирательной функции канала шейки матки позволяет доносить беременность. Восстановление проводят путём наложения швов. После того, как швы наложены, половые акты не рекомендуют, а также следят за тонусом матки (назначают комплексную терапию) т. к. это может повысить риск прорезания швов. Если швы прорезаются, решается вопрос о повторной процедуре.
Источники информации: